La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente. La infección se transmite por vía respiratoria, inhalando gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilíferos.
Epidemiología
La tuberculosis (TB) es la enfermedad infecciosa más importante del mundo, asociando enorme morbimortalidad.
El riesgo de infección de un sujeto depende de la cantidad de enfermos bacilíferos en la población y de factores del individuo (estado inmunitario, edad y experiencia histórica de su grupo poblacional con el bacilo). Cada paciente bacilífero puede infectar entre 10 y 16 personas por año. En poblaciones con gran cantidad de enfermos contagiantes, las mayores tasas de incidencia se observan en niños pequeños y adultos jóvenes.
La tuberculosis es una enfermedad de grupos cerrados: familias, cárceles, cuarteles, asilos, etc. Debido a la rápida inactivación del bacilo por los rayos ultravioleta, la posibilidad de contagio en espacios abiertos es baja.
El informe-OMS 2015 estimó un millón de niños enfermos de TB en el mundo y 169.000 fallecidos.
África tiene la mayor tasa de incidencia (incidencia media mundial de 133 casos por 100.000 habitantes
España es el país de Europa con mayor número de casos pediátricos, con una incidencia en 2014: 4,3/100.000 habitantes.
En Venezuela Según los últimos datos oficiales disponibles para la semana epidemiológica 52 del año 2016, el total de casos acumulados fue de 38.
Estadios de la enfermedad.
Exposición a tuberculosis: Se considera exposición cuando:
1) existe contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de tuberculosis pulmonar.
2) Mantoux negativo.
3) niño asintomático con radiografía de tórax normal.
- Infección tuberculosa latente (ITBL): Se consideran en situación de ITBL los niños asintomáticos que presenten un Mantoux positivo, independientemente de la existencia de contacto tuberculoso. En estos casos debemos descartar enfermedad, realizando radiografía de tórax y TC pulmonar en los menores de 2 años.
- Enfermedad tuberculosa: Diagnosticamos enfermedad tuberculosa cuando aparezca clínica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos. El diagnóstico de certeza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis, aunque con frecuencia en niños no obtenemos confirmación microbiológica (formas paucibacilares), realizando habitualmente un diagnóstico de sospecha. El Mantoux suele ser positivo, aunque en formas iniciales o diseminadas puede ser negativo. En caso de sospecha clínica, a pesar de un Mantoux negativo, deberemos instaurar tratamiento.
Fisiopatología
Mycobacterium tuberculosis es un patógeno intracelular y, por tanto, la inmunidad celular tiene un papel fundamental. Por ello, los niños con defectos de inmunidad celular (VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamiento corticoideo prolongado o con terapias biológicas…) tienen un riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis.
Tras la primoinfección, el MTB llega a los alvéolos pulmonares donde se produce la fagocitosis del mismo por los macrófagos. Los macrófagos infectados son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos habitualmente. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en lactantes, niños pequeños e inmunodeprimidos, la infección progresa dando lugar a la enfermedad pulmonar o diseminándose produciendo enfermedad extrapulmonar. Tras la primoinfección inicial, los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias y, por tanto, estos pacientes muy excepcionalmente serán bacilíferos y, por tanto, son escasamente contagiosos.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la ETB es muy variable, desde formas:
- Oligosintomáticas (presencia de síntomas constitucionales inespecíficos, síntomas respiratorios)
- Afectación grave.
La localización más frecuente es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares, siendo los síntomas respiratorios los que observamos con mayor frecuencia:
- Tos crónica
- Dificultad respiratoria
- Dolor torácico
Constitucionales:
- Fiebre
- Sudoración
- Pérdida de peso
En ocasiones, puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando consolidación lobar y/o derrame pleural.
Las adenopatías de gran tamaño pueden producir una obstrucción bronquial, con atelectasias o enfisema, o erosionar hacia el interior, produciéndose una TB endobronquial, presentándose dificultad respiratoria con estridor o sibilancias.
En las formas miliares, aparece hipoxemia.
Sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema y presentarse con síntomas neurológicos, digestivos u osteoarticulares.
Diagnóstico
Historia clínica:
- Se debe buscar el caso índice en el entorno habitual del niño.
- Documentar contacto con inmigrantes, viaje a áreas endémicas y convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo.
- Si existe, detallar el tiempo de exposición e indagar en relación al caso índice, averiguando la situación del paciente bacilífero, el tratamiento que recibe, el cumplimiento y, sobre todo, conocer la sensibilidad de la cepa.
- Es importante documentar la vacunación BCG (fecha, cicatriz postvacunal).
- Debemos preguntar por la existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios.
Prueba de tuberculina:
- Se necesita un periodo de tiempo, entre 8-12 semanas después de la infección, para que el Mantoux se haga positivo.
- Consiste en administrar intradermicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo, se producirá una reacción de induración (intradermorreacción de Mantoux).
- Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa.
- Se realiza mediante la inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD, que contiene 2U de PPD-RT23 (5 UI de PPD-S).
- Utilizando una aguja de calibre 26, con bisel corto girado hacia arriba. La inyección se debe realizar en la cara anterior del antebrazo, produciéndose una pápula detectable.
- Debe leerse a las 72 h, cuando se consigue la máxima induración, midiendo solo la induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo, anotándola en milímetros con la fecha de lectura.
La PT puede presentar resultados falsos negativos especialmente en:
-Recién nacidos y lactantes
-Niños con ETB diseminada o inmunodeprimidos
-VIH u otro tipo de inmunosupresión
Así como falsos positivos por:
-Infecciones por micobacterias atípicas.
-Tras vacunación con BCG.
Interpretación de la PT
IGRA: (Test de liberación de interferón gamma)
Recientemente, se han desarrollado pruebas inmunodiagnosticas (IGRAs), que consisten en realizar una extracción de sangre y estimular los linfocitos T con antígenos específicos de MTB. Si el paciente está infectado, sus linfocitos reconocen los antígenos y se activan produciendo interferón-g. Son más específicos que la PT, no presentando falsos positivos por BCG o por infección por la mayor parte de micobacterias ambientales. Sin embargo, no sustituyen a la PT en la práctica diaria, utilizándose, sobre todo, en casos de interferencia con BCG y problemas diagnósticos (casos de PT positiva en niños bajo riesgo de TB, vacunados de BCG o sospecha de infección por micobacteria atípica y en casos de PT negativa, pero sospecha de ETB y/o inmunodeprimidos).
Indicaciones del IGRA
Estudios radiológicos
- No existe un patrón característico. Lo más frecuente es el engrosamiento mediastínico por adenopatías, aislado o asociado a lesión parenquimatosa y/o atelectasia.
- Las lesiones cavitadas son infrecuentes en la infancia.
- La evolución radiológica es mucho más lenta que la clínica, observándose, en ocasiones, empeoramiento radiológico al iniciar el tratamiento y pudiendo quedar lesiones residuales después de completarlo correctamente.
- La tomografía computarizada (TC) torácica es más sensible que la radiografía para detectar adenopatías, principalmente subcarinales.
Muestras para estudio microbiológico, baciloscopia y cultivos
- En el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza el estudio en el jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en ayunas mediante sonda nasogástrica en días consecutivos.
- Una técnica es la obtención de esputo inducido, tras administrar salbutamol inhalado y, posteriormente, ClNa hipertónico nebulizado. El suero salino por efecto osmótico atrae líquido intersticial a la luz de las vías respiratorias, aumentando las secreciones, y provoca expectoración espontánea.
- En niños que no hayan expectorado, se aspiran las secreciones de nasofaringe a través de un catéter estéril.
- Baciloscopia o visión directa de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante fluorescencia con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen. Los cultivos se realizan en medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1 mes).
- Otras muestras: esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial y biopsia.
Reacción de cadena de polimerasa
- Desde 2010, se dispone de una PCR que permite la detección en tan solo 2 horas de material genético de MTB y de resistencias a rifampicina.
- Esta técnica es mucho más sensible que la baciloscopia y más rápida que las técnicas convencionales de cultivo. Se recomienda en sospecha de ETB resistente, en pacientes infectados por el VIH y en casos con alta sospecha y baciloscopia negativa.
- Se han desarrollado también PCRs que permiten la detección simultánea de genes de resistencia a isoniazida, rifampicina y fármacos de segunda línea.
Anatomía Patológica
Granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes. Se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericárdica, entre otras.
Adenosindeaminasa (ADA)
Enzima cuya principal actividad se detecta en los linfocitos T. Su elevación es orientativa de ETB, aunque no especifica. Su estudio se realiza en LCR (normal: 1-4 U/L) y líquido pleural (normal: menor a 40 U/L).
Tratamiento
Pauta de profilaxis 1ª o postexposición
En todos los niños expuestos a enfermo tuberculoso, se instaurara una profilaxis primaria para evitar que se infecten.
Pautas recomendadas para el tratamiento (profilaxis 2ª) de la ITBL
En todos los niños con ITBL se instaurara una profilaxis 2ª o tratamiento de ITBL para evitar que desarrollen enfermedad.
Tratamiento de la ETB
El tratamiento de la ETB consta de una fase de inducción o bactericida, con rápida disminución del número de bacilos, mejoría clínica y disminución de la capacidad de contagio (2 meses), y una fase de mantenimiento, para eliminar los bacilos quiescentes (duración mínima 4 meses). En países con tasas de resistencia primera a H superiores al 4%, como el nuestro, se iniciará tratamiento con 4 fármacos hasta conocer la sensibilidad de la cepa. Si la cepa del caso índice es sensible, se recomienda iniciar la pauta clásica con 3 fármacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida (HRZ).
Los corticoides pueden ser beneficiosos y están indicados en algunas formas de ETB, generalmente durante las fases iniciales (primeras 4-6 semanas).
Diagnóstico Diferencial
La ETB diseminada puede afectar a multitud de órganos y presentarse con síntomas inespecíficos, lo cual obliga a establecer un diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales:
- El diagnóstico diferencial en la ETB pulmonar lo realizaremos con procesos neumónicos (neumonía bacteriana típica, atípica o viral).
- En casos de compresión bronquial por adenitis mediastínica y enfisema, debemos realizar diagnóstico diferencial con cuerpo extraño en la vía aérea.
- En inmunodeprimidos e infectados por el VIH, debemos descartar una infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas, fundamentalmente por MAC (Mycobacterium avium complex).
- Otras entidades que pueden simular una ETB pulmonar son: linfomas, procesos tumorales intratorácicos, sarcoidosis o fiebre Q.
Efectos adverso del tratamiento
- El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática, principalmente por H. No es necesaria la realización rutinaria de analítica, salvo sospecha clínica.
- Si hay hepatotoxicidad leve, se debe ajustar la dosis de H a 5 mg/kg/ día o instaurar una pauta intermitente.
- Si el paciente presenta sintomatología con cifras de transaminasas superiores a 3 veces el límite de la normalidad o 5 veces el límite, aunque no tenga síntomas, debemos suspender el fármaco y valorar cambio a otro no hepatotóxico, principalmente etambutol (E) o estreptomicina (S), alargando el tiempo de tratamiento.
1- Méndez A, Medinas M. AEP. Tuberculosis. 12;103-112
2- Mendez A, Baquero F. Pediatr Integral. Tuberculosis pulmonar. 2016; XX (2): 109–118
3- Pawluk V, Bonifachich E. Comité Nacional de Neumonología. Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. 2018. 1; 1-27.
4- Observatorio Venezolano de salud. Tuberculosis . Disponible en https://www.ovsalud.org/boletines/salud/tuberculosis/
