Lo nuevo en sepsis neonatal, según SIBEN.

¿Hay que tratar empíricamente a todos los RN con dificultad respiratoria?

La respuesta es no. Si bien existen muchas situaciones diferentes en la clínica cotidiana, muchos RNPt tienen dificultad respiratoria y no tienen ni sepsis ni neumonía. Un ejemplo diferente, que deseamos aclarar debido a lo
mencionado en el X Consenso original, es el de un RN sin factores de riesgo, con cesárea electiva, que desarrolla taquipnea y requerimiento de oxígeno. Aunque esto dure más de 6-12 horas, no es indicación por sí misma de tomar hemocultivos y utilizar antibióticos.

¿Hay que tratar empíricamente a todos los RN con corioamnionitis materna?

La respuesta es claramente no. El hacerlo se basó tradicionalmente en que un 90%de las fallas de respuesta a antibióticos en la madre se asoció con sepsis neonatal precoz. Obviamente, si la madre con infección amniótica
comprobada recibe adecuado tratamiento con antibióticos, la posibilidad de sepsis neonatal es muy baja. Además, en RN>35 semanas expuestos a corioamnionitis, solamente entre 0,47%-1,24% tienen cultivos positivos; algo más elevado en RN<35 semanas (4,8% a 16,9%). Esto es clara prueba que no hay que iniciar antibióticos de rutina en todos los RN expuestos a corioamnionitis. Hacerlo llevaría ingre-sar cientos (o hasta miles) de RN para encontrar uno que realmente tenga infección.

Todo esto sugiere que debemos abandonar la recomendación de tratar con antibióticos a los RN>34 semanas asintomáticos con antecedentes de corioamnionitis. En RN asintomáticos durante exámenes clínicos realizados al lado de su madre en internación conjunta, se logra descender significativamente las punciones venosas, las extracciones de sangre, el uso de antibióticos y, tal vez más importante, se evita la separación madre-RN. Con esta práctica clínica se logra descender en hasta más de 92% el uso de antibióticos sin ningún evento adverso. Las evaluaciones clínicas repetidas al lado de la madre son un componente esencial para identificar a los RN que no tienen sepsis neonatal precoz cuando se sospecha sepsis.

¿Hay que tratar empíricamente a todos los recién nacidos con ruptura prolongada de membranas?

La respuesta es no. Y se aplica lo mismo que lo anterior.

• Los RNT mayor o igual 37 semanas asintomáticos: NO iniciar antibióticos, aunque haya rotura prolongada de membranas, corioamnionitis u otros factores de riesgo.
• Los RNT mayor o igual 37 semanas sin riesgos (por ejemplo, cesárea electiva), pero con signos de dificultad respiratoria durante su transición, deben ser observados.
• Los RNT mayor o igual 37 semanas con riesgos y dificultad respiratoria grave o leve moderada de>6 horas de vida, deben ser cultivados y, según el caso, ser tratados con antibióticos de amplio espectro hasta obtener resultado de cultivos.
• Los RNT mayor o igual 37 semanas con signos moderados a severos compatibles con sepsis neonatal deben recibir antibióticos empíricos rápidamente, hasta obtener resultado de los cultivos. De ser positivos, debe realizarse punción lumbar, si es que no se ha hecho previamente.
• En situaciones de riesgo (RPM 18-24 horas; corioamnionitis o estreptococo materno tratado parcialmente) sin síntomas neonatales: observar.
• Si se tomaron hemocultivos y se iniciaron antibióticos: si el RN sigue clínicamente asintomático y los cultivos son negativos, (con o sin recuento de blancos normale y niveles de proteína C reactiva (PCR) bajos), no se justifica continuar con los antibióticos por más de 48 horas o como máximo 72 horas.
• Los RNP menor 34 semanas con factores de riesgo reconocidos o tradicionales y con signos y síntomas clínicos sugerentes de infección, deben cultivarse y ser tratados con antibióticos inmediatamente.
• Los RN menor 34 semanas que se observan bien o presentan signos leves, inespecíficos o mínimos, sin factores de riesgo (corioamnionitis, o rotura prematura de membranas o colonización materna parcialmente tratada), deben ser observados. Si el RN presenta deterioro clínico se debe tomar cultivos e iniciar tratamiento rápidamente.
• A los RN con clínica evidente en las primeras 12 horas hay cultivarlos rápidamente e iniciar ampicilina más aminoglucósido empíricamente.
• En casos de presentación clínica dudosa, se debe cultivar y observar o bien iniciar antibióticos según el riesgo.
• En casos asintomáticos: observación continua ya que el riesgo es muy bajo.
• Si se iniciaron antibióticos: evaluar a conciencia si realmente se justifica continuar con los antibióticos por más de 48 a 72 horas.

Definiciones importantes.

• Sepsis definitiva: presencia de signos clínicos más aislamiento del agente infeccioso de sangre o de líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Sepsis dudosa: presencia de signos clínicos, más 2 parámetros de cribado positivos más cultivo de sangre/LCR negativo que descartan sepsis.
• Sin sepsis: RN asintomático, o con presencia de signos clínicos inespecíficos, con resultados de cribado para sepsis negativas y cultivos negativos.
• Sepsis clínica: RN con signos clínicos muy claros y compatibles con infección, pero con hemocultivos y cultivos de otros sitios habitualmente estériles negativos, habiendo descartado los diagnósticos diferenciales

Técnica de extracción de los hemocultivos y riesgo de contaminación

• Muestra de sangre preferentemente por punción venosa o arterial.
• La sangre arterial no ha demostrado ventajas sobre la venosa.
• En RN que tienen catéteres umbilicales podría obtenerse la muestra de sangre.
• Algunos estudios de hace muchos años muestran que un hemocultivo de catéter umbilical arterial o venoso es muy útil si el resultado es negativo. Si es positivo hay que considerar varios aspectos. El principal es si se trata de un RN sintomático y también cuántas unidades formadoras de colonias/ml (UFC/ml) hay de un único germen aislado.
• No se aconseja la extracción de sangre de catéteres venosos percutáneos, salvo en aquellos casos de sospecha de sepsis por catéter. El método recomendado para el diagnóstico de infección relacionada a catéteres venosos centrales es el hemocultivo cuantitativo de la muestra sanguínea. La recuperación de microorganismos en el hemocultivo obtenido a través del catéter puede corresponder al arrastre de las bacterias que han colonizado la superficie interna del catéter lo que aumenta los falsos positivos.
• Evitar contaminación es esencial con normas de asepsia estrictas.
• Volumen de la muestra: Un volumen inadecuado es una causa frecuente de falsos negativos en>50%d los casos. Se recomiendan entre 1 a 2 ml de sangre. A mayor volumen de sangre, mayor es la sensibilidad del hemocultivo.
• Dilución respecto al medio de cultivo: Mantener la relación 1:5 a 1:10 entre la muestra de sangre y el volumen del medio de cultivo en el frasco utilizado. Esta proporción permite neutralizar las propiedades bactericida de la sangre y de los agentes antibacterianos que podrían estar presentes en la muestra.
• Asepsia de la piel: clorhexidina acuosa al >0,5% (1-2%).
• La preparación inadecuada de la piel ha demostrado ser la causa más frecuente de hemocultivos contaminados.
• Frasco de Hemocultivo (HC): La desinfección del tapón del frasco de HC disminuye el número de muestras contaminadas.
• Transporte: Lo más rápidamente posible para ser introducidos en la incubadora del sistema automático a 35 ºC. Esto debe realizarse lo antes posible, con un máximo de 2 horas desde que se tomó la muestra. En caso de que no sea posible y el transporte se demore, las botellas de HC para sistemas automáticos deben mantenerse a temperatura ambiente sin quedar ex-puestos a la luz solar directa y sin superar las 18 horas para no afectar la viabilidad bacteriana.

¿Infección verdadera o se trata de un contaminante?

• Si bien la posibilidad de contaminación es más alta en catéteres umbilicales que en hemocultivo periféricos, estos también se contaminan, sobre todo con gérmenes que estén colonizando la piel del RN. Obviamente, la ventaja de tomar la muestra del catéter es que no causa dolor y que, a veces, la dificultad para obtener sangre por punción venosa es un problema real.
• De los hemocultivos falsos positivos,>66%se deben a Estafilococo coagulasa negativo (epidermidis), con re-cuento bajo de colonias bacterianas.
• La sepsis por Estafilococo epidermidis existe en RN, sobre todo en sepsis tardías cuando el RN tiene sín-tomas y si el germen crece en hemocultivos de dos o más muestras de 1 ml, tomadas casi simultáneamente de diferentes sitios.
• Los Gramnegativos también pueden ser contaminantes.
• Sugiere contaminación el aislamiento de uno de los microorganismos que suelen ser parte de la flora de la piel.
• La presencia de contaminantes es más probable cuando:

1. Crecen múltiples especies en el mismo hemocultivo.
2. Diferentes especies crecen en dos hemocultivos
   diferentes.
3. Solamente uno de varios hemocultivos resulta positivo.
4. Germen en la mitad o menos de los hemocultivos obtenidos en RN asintomáticos.
5. Inadecuados cuidados del sitio de obtención del cultivo y
   del lavado de manos.

¿Cuántos Hemocultivos?

La recomendación general es obtener dos hemocultivos en un período breve entre uno y otro, de diferente sitio de punción. Esto muchas veces no es posible en la práctica neonatal. Si se sospechara endocarditis, se recomienda obtener 2 hemocultivos iniciales y, si estos no muestran
crecimiento en las primeras 24 h, obtener una segunda toma de 2 hemocultivos más. El tiempo de incubación para que el hemocultivo muestre positividad difiere significativamente según el tipo de organismo, el método de cultivo y si se trata de sepsis temprana o tardía. Puede suceder en 6-18 horas o hasta 3 días. En general, si el inicio del crecimiento de la bacteria en hemocultivos requiere>3 días, se considera que podría tratarse de un contaminante.

Urocultivo en sospecha de sepsis

No se recomienda en casos de sospecha de sepsis neonatal precoz. En casos de sospecha de sepsis tardía, la incidencia de infección del tracto urinario (ITU) no es elevada pero muchas veces debe cultivarse la orina. De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría las ITU se establecen en los RN cuando hay bacteriemia por lo cual se debe considerar la toma de urocultivo. La ITU incluye una variedad de trastornos que afectan el estado general del RN, desde infecciones asintomáticas hasta condiciones que amenazan la vida. La incidencia de ITU se estima en 0,5 a 1% para RNT y 3 a 5% en RNPt. La proporción de recurrencia y de complicaciones es de alre-dedor del 12-30%, con un riesgo mayor en lactantes menores de 6 meses y aquellos con reflujo vesicoureteral.

El método para la colección apropiada de muestra urinaria se ha debatido extensamente. En menores de 2 años con presumible ITU, la muestra urinaria por catéter o sonda vesical o por punción/aspiración suprapúbica ofrecen la menor posibilidad de contaminación de la muestra, sin embargo,
estos métodos son invasivos, estresantes y dolorosos. Obtener unamuestra durante la mitad de la micción (no al comienzo), previo aseo no es para nada sencillo en RN y menos en RNPt. La bolsa plástica perineal es un método poco válido por su alto riesgo contaminación y falsos positivos (25 a
50%). La bolsa no debe permanecer más de 20 minutos colocada. En caso de no obtener orina en este tiempo, se debe cambiar la bolsa repitiendo el lavado de la zona. Una vez recogida la muestra, hay que retirar la bolsa inmediatamente y cerrarla adecuadamente, sin pasar la orina a otro recipiente.

Es cierto que la muestra con bolsa recolectora de orina se asocia con elevada incidencia de contaminación y resultados falsos positivos, y consecuentemente con tratamiento innecesario. Sin embargo, haciendo las cosas minuciosa-mente y siendo bien precisos en la interpretación de labo-ratorio, pueden obtenerse resultados valiosos en la práctica clínica sin procedimientos invasivos. Por ejemplo, aunque haya muchos leucocitos por campo, si el cultivo es negativo el RN no tiene infección urinaria. Además, en caso de un urocultivo positivo obtenido por la bolsa en el que hubiera dudas en su interpretación, hay que obtener una muestra estéril por punción o sonda vesical antes de iniciar tratamiento antibiótico. El cateterismo vesical es un método más fiable que la bolsa para diagnóstico de ITU. El riesgo de introducir infecciones con la sonda es bajo si la técnica es aséptica. Se deben descartar los primeros mililitros de orina para evitar falsos positivos.

La punción suprapúbica (PSP) bien realizada es considerada como el estándar de oro para la recolección de orina por su mínima probabilidad de contaminación (<5% de falsos positivos). Sin embargo, por lo invasivo de la técnica, no se debe hacer de rutina y se restringe su uso como prueba
de confirmación o en situaciones en que se requiere un diagnóstico válido e inmediato; dicha técnica se limita al medio hospitalario. (80–83) Para que la técnica sea eficaz es necesario un adecuado volumen de orina en la vejiga, lo que normalmente se evalúa indirectamente a través de la falta de orina en el pañal, (82) con palpación de la vejiga o en forma directa con ultrasonografía. La guía ecográfica durante la realización de la PSP aumenta significativamente el éxito de la técnica, reduciendo la necesidad de punciones repetidas en RN. (82) En los casos no urgentes, la aplicación de
anestesia local una hora antes del procedimiento ha mostrado ser eficaz en la reducción del dolor.

En todos los casos, para tener una muestra de orina adecuada y no contaminada hay que seguir los procedimientos descritos junto con uso de guantes estériles y medidas antisépticas completas.

Punción lumbar (PL)

La meningitis neonatal es infrecuente, pero se asocia a elevada mortalidad y discapacidad a largo plazo(87) y es más frecuente en la sepsis neonatal tardía que en la precoz. La incidencia de meningitis es 0,2-0,3 % nacidos vivos pero en RNPt es 0.5-14 %. (88) La PL es fundamental para el diagnóstico de meningitis, pero no se recomienda hacer PL en sospecha de sepsis neonatal precoz. Se recomienda realizar PL en RN >72 horas de vida, sintomáticos con sospecha de sepsis tardía, aunque la incidencia es baja entre 1,5% y 3,5%. (89–91) En RN<72 horas realizar PL sólo si hay sospecha elevada de meningitis.

LABORATORIO EN CASOS DE SOSPECHA DE SEPSIS

No existen pruebas de laboratorio confirmatorias en sospecha de sepsis.
La leucopenia y la leucocitosis ofrecen baja sensibilidad y especificidad para predecir sepsis. Recuentos tan altos como 40.000 o 50.000 leucocitos/mm3 pueden observarse en RN sanos en las primeras 24-72 h de vida. La leucopenia (<5.000/mm3) tiene más valor, en especial en RN sintomáticos en las primeras 24-48 h de vida, aunque la sensibilidad no supera el 50%. El límite inferior característico del recuento de neutrófilos es de 1500/mm3. Neutropenia levees 1000-1500/mm3, moderada 500-100/mm3
y severa <500/mm3. La neutropenia ofrece sensibilidad del 85% para
predecir sepsis temprana y 60%en todo el período neonatal. Además, pueden observarse neutropenia y plaquetopenia en neonatos de madres con preeclampsia, por efecto de hormonas de estrés que afectan a las células marginales o a las reservas de la médula. El resultado del cociente inmaduros/totales mas de 0,2, no es de valor para predecir sepsis en los casos de sospecha de sepsis neonatal. Su sensibilidad es de 80-85% en la sepsis temprana y 60% en la sepsis tardía. El valor predictivo negativo es de 95% a 99% en la sepsis temprana y de 50% a 55% en la sepsis tardía.

El recuento plaquetario entre 100.000 y 150.000/mm3 es frecuente en RN sanos. La trombocitopenia suele estar presente en el 50%de los RN con sepsis bacteriana, aunque no es de valor para el diagnóstico inicial ya que aparece tardíamente, y debido a su baja sensibilidad y especificidad
tiene una utilidad relativa. La plaquetopenia menor a 50,000/mm3 no es de gran valor en sospecha de sepsis. La proteína C reactiva(PCR), puede alcanzar cerca del 99% de valor predictivo negativo para determinar sepsis neonatal precoz. O sea, con un valor de PCR inicial normal, uno puede decir casi con el 100%de seguridad que el RN no tiene sepsis neonatal precoz. Por otro lado, los valores elevados son muy difíciles de interpretar ya que hay muchas causas que pueden elevar la PCR. La PCR>10-12 mg/l no es de utilidad en sospecha de sepsis La PCR cualitativa es peor aún. La mala sensibilidad de la PCR inicial aumenta con mediciones seriadas durante 72 horas. Su valor entonces no es de utilidad clínica ya que a las 48-72 horas de vida un clínico avezado y dedicado ya sabrá si el RN tiene ono sepsis, mejor que una prueba de laboratorio. Pese a la evidencia existente, muchos clínicos siguen pinchando a los RN para obtener sangre y medir PCR, extrayendo sangre innecesariamente del RN y basar sus decisiones clínicas en“un valor sin valor” para justificar el inicio o la continuación de
antibióticos infundadamente. Y esto tiene mucho peligro. Para resumir este tema claramente, citamos ahora una revisión y meta-análisis de 22 estudios publicada en febrero del 2020. (Este metaanálisis no estaba disponible en el momento del Consenso. Algunos miembros sugieren prudencia con las conclusiones de este metaanálisis.) Claramente, la PCR tiene pésima especificidad para sepsis neonatal precoz y tardía. En una editorial que acompaña a esta publicación, los autores dicen en el título de dicha editorial, que evaluar la PCR en sospecha de sepsis neonatal tardía es una“basura peligrosa” Además, usar la PCR en sospecha de sepsis neonatal aumenta los costos en salud sin necesidad y es como tirar el dinero a la basura o un despilfarro de dinero, peor aún en regiones de bajos recursos. Por otro lado, si es que se pensaba obtener esos 0,2-0,4 ml de sangre para una PCR, antes que“tirar a la basura”esa sangre tan preciada de un RN, es mejor agre-garlos al volumen de sangre para el hemocultivo, lo que aumentará su sensibilidad. La Procalcitonina (PCT) tampoco es de utilidad en sepsis neonatal precoz ni tardía. Es un reactante de fase aguda
producido por los monocitos y hepatocitos y los niveles de PCT se incrementan fisiológicamente después del nacimiento. Por lo tanto su utilidad como marcador en sepsis de presentación temprana es muy limitado. De nuevo, sacar sangre para esto es un desperdicio peligroso
de sangre y de dinero. Además, la implementación del calculador de sepsis neonatal precoz es mucho mejor que las pruebas de laboratorio y se asocia con mejores resultados de salud y menores costos. Las pruebas, aún utilizadas en combinación, tienen escasa sensibilidad, especificidad.

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN SOSPECHA DE SEPSIS NEONATAL PRECOZ Y TARDÍA.

Los antibióticos más frecuentemente usados para el tratamiento empírico de la sospecha de sepsis neonatal precoz son ampicilina y un aminoglucósido (gentamicina o amikacina). Los microorganismos asociados a sepsis neonatal precoz en América Latina son principalmente las enterobacterias como Escherichia Coli, Klebsiella y otras, y a veces Gram
positivos como el Estreptococo b-hemolítico del grupo B. La terapéutica inicial, si hubiera sepsis, produce sinergia contra microorganismos como el estreptococo y la Listeria monocytogenes. La evidencia actual demuestra que no hay que iniciar cefalosporinas de tercera generación en la sospecha de sepsis precoz que, como vimos, la mayoría de las veces no se trata de sepsis realmente. En estos casos, las cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxima) se asocian con un rápido desarrollo de resistencia y aumento del riesgo de candidiasis sistémica, así como complicaciones severas
como enterocolitis necrosante y muerte antes del alta comparado con el uso de ampicilina/gentamicina. Las Cefalosporinas de tercera generación están indicadas en casos de meningitis por gérmenes Gram negativos en RN con insuficiencia renal o en aquellos con antecedente de infección materna por gonococo. La Ceftriaxona está contraindicada en RN debido a su alta unión a la albúmina sérica, que desplaza a la bilirrubina y aumenta el
riesgo de Kernicterus y por su toxicidad asociada al depósito de
precipitados de calcio en pulmón, riñón e hígado. El linezolid no se debe usar libremente en RN, y solamente considerarlo en los casos de bacteriemia persistentes.

Duración de tratamiento en sospecha de sepsis precoz

Depende de la evolución clínica, y el resultado de hemocultivo. La indicación de los antibióticos es siempre por vía endovenosa.

Cuando el RN es asintomático y hay sospecha de sepsis neonatal precoz por antecedentes maternos de riesgo no hay que iniciar antibioticoterapia, pero sí observar al RN junto a su madre con frecuencia. En casos que se iniciaran antibióticos en RN asintomáticos luego de obtener hemocultivos, sin ser necesario obtener hemograma ni reactantes de fase agua, la terapéutica se limitará a 48 horas con hemocultivos negativos. Los mismo en RN que tuvieron algún síntoma que luego desaparece cuando se sabe que los hemocultivos son negativos, los reactantes de fase aguda también, y la biometría hemática es normal. Prolongar la terapéutica empírica con antibióticos de amplio espectro por 3-4 o más días, se asocia a mayor incidencia de sepsis neonatal tardía, enterocolitis y mortalidad en 4% más por cada día de terapia adicional transcurrido.

En los RN que han presentado evolución clínica anormal (sintomáticos) pero con hemocultivo negativo se tendrá que evaluar a conciencia la posibilidad de“sepsis clínica”. Si se considerase que este es el caso con la mayor certeza posible, se puede reflexionar sobre continuar el uso antimicrobiano por 7 días o suspender tratamiento y observar al RN minuciosamente en UCIN. Obviamente, si el resultado del hemocultivo es positivo, la duración del tratamiento será por 7-10 días según respuesta inicial a la antibioticoterapia.

Antibiótico de elección en sospecha de sepsis neonatal tardía

El tratamiento empírico con diversos antibióticos posibles depende del microorganismo que prevalezca en cada hospital y de la resistencia bacteriana al mismo. Si fueran estafilococo y Gram negativos, el tratamiento empírico recomendado de primera línea es una penicilina antiestafilocócica (Oxacilina, por ejemplo) asociada a un aminoglucósido (Gentamicina o Amikacina) o bien vancomicina y aminoglucósido. El empleo de vancomicina como terapia empírica inicial en sospecha de
sepsis neonatal tardía debe limitarse a RN inestables y UCIN donde el estafilococo aureus o el estafilococo coagulasa negativa meticilino resistentes presentan una mayor prevalencia en RN con sepsis tardía nosocomial. En estos casos es adecuado comenzar con vancomicina más un aminoglucósido (Gentamicina o Amikacina), para cubrir posibles gérmenes
Gram negativos hasta la recepción de los cultivos. La vancomicina se debe suspender si el microorganismo es meticilino-sensible, y usar nafcilina u oxacilina. Su continuidad terapéutica debe estar sujeta a la presencia de cultivos positivos en las siguientes 48 a 72 horas. Si los cultivos son negativos, se indica la suspensión de los antibióticos.

Para el manejo del RN con sepsis neonatal tardía documentada, con hemocultivos positivos, los antibióticos se basan en la mejor sensibilidad de los gérmenes y la duración depende del microorganismo y del sitio de infección. La indicación de los antibióticos es siempre por vía endovenosa. En caso de neuroinfección (meningitis), se usará una cefalosporina de tercera generación o tal vez carbapenem si el RN recibió cefalosporinas recientemente. La eficacia de los agentes beta lactámicos depende del
tiempo que se encuentren libres, sin unión a proteínas, manteniendo una concentración por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI). Deberá siempre hacerse un ajuste de dosis de acuerdo con edad gestacional y días de vida postnatal. Para el tratamiento de gérmenes multi resistentes como Klebsiella pneumoniae productora de Beta-lactamasas de espectro extendido y de otras enterobacterias multi resistentes, se puede considerar el uso de Carbapenémicos, pero hay infecciones por bacterias Gram negativas carbapenémico resistentes. Meropenem es preferido sobre imipenem por su menor. efecto nefrotóxico y menor probabilidad de producir un efecto epileptogénico.

La Colistina también tiene utilidad en infecciones por bacilos Gram negativos multi resistentes. Sin embargo, existe poca evidencia de su efectividad y seguridad en las terapias neonatales, dejando esta opción terapéutica en casos de resistencia asociada a la producción de carbapenasas (ejemplo:Klebsiella) que tienen una alta mortalidad. La dosis estándar es 5 mg/kg/día dividida en 3 dosis, en infusión por 30 minutos. No se debe usar como monoterapia sino en asociación a otros antibióticos que favorezcan sinergia antibiótica, como los aminoglucósidos. En los casos de infecciones por Cándida, la Anfotericina B deoxycolato es el tratamiento de elección (0,5-1 mg/kg/día con infusión de 6 horas). Es fundamental conocer los aspectos relacionados a su administración y potenciales efectos colaterales, como la hipokalemia refractaria. La an-fotericina B liposomal (tiempo de infusión: 2,5 mg/kg/h) puede ser utilizada si se ha excluido insuficiencia renal, pero es más costosa. Si el microorganismo aislado es Cándida albicans, se puede utilizarfluconazol (12 mg/k/día EV u oral) como una eficaz alternativa, excepto si el RN recibió profilaxis con fluconazol previamente. La incidencia de Cándida en RNPt de 750-1000 gramos es alrededor del 4% y en RN 450-700 gramos de 12%. La profilaxis con

fluconazol (3-6 mg/kg/día) no se debe hacer de rutina y solo debe considerarse en UCIN con prevalencia de candidiasis invasiva de >10% y en RNPt <800 gramos de muy alto riesgo, expuestos a múltiples antibióticos y/o corticoides, con catéteres venosos centrales. Para disminuir el abuso innecesario de antibióticos hay que contar en cada UCIN con un comité de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS) cuya función
será:

a) Cada día efectuar un censo de los antimicrobianos prescritos.

b) Correlacionarlos con los cultivos y la prevalencia de microorganismos y la resistencia bacteriana en esa UCIN.

c) Indicar si los antibióticos o el antibiótico están justificados para cada RN individual.

Si los cultivos son negativos y la clínica también, se deben suspender los antibióticos cuanto antes. Y como se mencionó antes, el linezolid solamente debe ser considerarlo en los casos de bacteriemia persistentes documentadas.

Referencia:

• Sola A, MD, Mir R, Lemus L. SIBEN. Suspected Neonatal Sepsis: Tenth Clinical Consensus of the Ibero-American Society of Neonatology. Vol. 21 No. 8: e505-e534 Agosto 2020.